Quand notre cerveau nous met en danger : comprendre les biais cognitifs en sécurité

Pourquoi les “erreurs de comportement” ne sont presque jamais une explication suffisante.

Introduction — Une explication trop rapide : « erreur de comportement »

Dans l’analyse des accidents du travail, une conclusion revient souvent très rapidement : « erreur de comportement ».

Un opérateur n’a pas respecté une procédure.

Une règle de sécurité n’a pas été appliquée.

Une décision dangereuse a été prise.

L’explication paraît alors évidente : le problème serait avant tout humain.

Cette conclusion présente cependant un inconvénient majeur : elle met souvent fin à l’analyse. Une fois la responsabilité attribuée au comportement individuel, il devient inutile d’interroger plus en profondeur l’organisation du travail, la conception des installations ou les conditions réelles dans lesquelles les décisions ont été prises.

Pourtant, une question demeure : pourquoi des professionnels compétents prennent-ils parfois des décisions dangereuses ? Et pourquoi certaines situations à risque se reproduisent-elles malgré l’existence de procédures, de formations ou de rappels aux règles de sécurité ?

Une partie de la réponse se trouve dans le fonctionnement même du cerveau humain. Pour prendre des décisions rapidement dans des environnements complexes, notre cerveau utilise des raccourcis cognitifs, appelés heuristiques. Ces mécanismes sont indispensables au quotidien, mais ils peuvent parfois conduire à des biais cognitifs, c’est-à-dire à des erreurs systématiques dans la perception ou l’évaluation d’une situation.

Dans le domaine de la sécurité, ces biais peuvent influencer la manière dont les individus perçoivent les dangers, évaluent les risques et prennent leurs décisions. Mais leur influence ne se limite pas aux seules situations de travail. Ils peuvent également intervenir lors de la conception des systèmes, dans l’organisation du travail ou même dans l’analyse des accidents.

Cet article propose d’explorer le rôle des biais cognitifs dans la sécurité au travail et de montrer comment ils peuvent intervenir tout au long de la trajectoire d’un événement, depuis la conception d’un système jusqu’à l’analyse d’un incident. Pour illustrer cette approche, nous présenterons un modèle simple : le modèle des biais cognitifs dans la trajectoire d’un événement, qui permet de mieux comprendre comment ces mécanismes peuvent influencer les décisions à différentes étapes du système de sécurité.

Partie 1. Le cerveau humain décide avec des raccourcis cognitifs

Dans les environnements de travail, les décisions doivent souvent être prises rapidement. Les situations évoluent, les informations disponibles sont parfois incomplètes et les individus doivent agir sans disposer de tout le temps nécessaire pour analyser chaque option de manière approfondie.

Dans ces conditions, le cerveau humain ne fonctionne pas comme un système d’analyse parfaitement rationnel. Pour faire face à la complexité du monde réel, il utilise des raccourcis cognitifs, appelés heuristiques. Ces mécanismes permettent de traiter l’information rapidement et de prendre des décisions efficaces dans la majorité des situations.

Ces raccourcis ne sont pas des défauts du cerveau. Au contraire, ils constituent une adaptation essentielle qui permet aux individus de fonctionner dans des environnements complexes. Sans ces mécanismes, chaque décision exigerait une analyse exhaustive, ce qui rendrait toute action extrêmement lente et difficile.

Cependant, ces heuristiques peuvent parfois conduire à des biais cognitifs. Un biais cognitif peut être défini comme une tendance systématique à interpréter l’information d’une manière qui s’écarte d’une évaluation objective de la situation. Ces biais influencent la manière dont les individus perçoivent les dangers, évaluent les risques et prennent leurs décisions.

Il est important de souligner que les biais cognitifs ne sont pas des erreurs en eux-mêmes. Ils constituent des mécanismes de fonctionnement du cerveau qui orientent la perception et le jugement. Dans certaines situations, ils peuvent conduire à des décisions pertinentes ; dans d’autres, ils peuvent contribuer à une mauvaise évaluation du risque.

La relation entre biais cognitifs et erreurs peut être comprise comme une chaîne de décisions :

biais cognitif → jugement influencé → décision → action → erreur possible

Ainsi, un biais cognitif n’entraîne pas nécessairement une erreur, mais il peut influencer la manière dont une situation est interprétée et orienter les choix effectués par les individus.

Dans le domaine de la sécurité au travail, plusieurs biais cognitifs apparaissent particulièrement pertinents pour comprendre certaines décisions prises dans les situations à risque. Parmi eux, on peut citer :

le biais de disponibilité, qui conduit à évaluer la probabilité d’un événement en fonction des expériences les plus facilement accessibles à la mémoire ;
le biais de surconfiance, qui amène un individu à surestimer sa capacité à contrôler une situation ou à éviter un danger ;
le biais de confirmation, qui pousse à privilégier les informations qui confirment une idée déjà formée tout en minimisant les éléments contradictoires ;
le biais de statu quo, qui favorise le maintien des pratiques existantes même lorsque des alternatives plus sûres pourraient être envisagées.

Ces biais peuvent influencer les décisions prises dans les situations de travail, notamment lorsque les individus doivent agir rapidement ou lorsqu’ils s’appuient sur leur expérience passée pour interpréter une situation.

Cependant, limiter les biais cognitifs aux seules décisions des opérateurs serait une simplification excessive. Les mêmes mécanismes cognitifs peuvent également intervenir dans les choix organisationnels, dans la conception des installations ou encore dans l’analyse des accidents.

Autrement dit, les biais cognitifs ne concernent pas uniquement le moment de l’action. Ils peuvent influencer l’ensemble de la trajectoire d’un événement, depuis la conception d’un système jusqu’à l’interprétation des événements après coup.

C’est cette perspective qui conduit à proposer une représentation plus globale : le modèle des biais cognitifs dans la trajectoire d’un événement.

Partie 2. L’erreur humaine : une explication qui arrête l’analyse

Dans de nombreux retours d’expérience, l’erreur humaine apparaît comme l’explication principale des accidents. Un opérateur n’a pas respecté une procédure, une consigne n’a pas été appliquée ou une décision inadaptée a été prise dans une situation donnée.

Cette manière d’interpréter les événements présente l’avantage de la simplicité. Elle permet d’identifier rapidement une cause apparente et de proposer des actions correctives immédiates : rappel des règles, sensibilisation, formation ou renforcement de la discipline.

Cependant, cette explication comporte une limite importante. En attribuant l’événement à un comportement individuel, l’analyse risque de s’arrêter trop tôt. La question centrale — pourquoi cette décision a-t-elle été prise dans ce contexte précis ? — reste souvent sans réponse.

Or, dans la plupart des situations de travail, les décisions ne sont pas prises dans un vide organisationnel. Elles s’inscrivent dans un environnement technique, organisationnel et humain qui influence la perception des dangers et l’évaluation des risques. Les contraintes de production, les habitudes de travail, la conception des équipements ou la manière dont les procédures sont rédigées peuvent tous jouer un rôle dans les choix effectués par les individus.

Autrement dit, l’erreur humaine est rarement un point de départ de l’analyse. Elle constitue bien plus souvent l’aboutissement d’une chaîne d’événements et de décisions qui méritent d’être explorées.

Si l’erreur humaine ne peut être considérée comme une explication suffisante, il devient alors nécessaire de s’interroger autrement : comment les décisions sont-elles réellement prises dans les situations de travail ?

Les individus n’agissent pas au hasard, ni dans un vide cognitif. Leurs décisions reposent sur la manière dont ils perçoivent les situations, interprètent les informations disponibles et évaluent les risques auxquels ils sont confrontés.

Pour comprendre ces mécanismes, il faut s’intéresser au fonctionnement même du cerveau humain. Face à la complexité des environnements de travail, celui-ci ne peut analyser chaque situation de manière parfaitement rationnelle. Il s’appuie donc sur des raccourcis cognitifs qui permettent de décider rapidement.

Ces mécanismes sont généralement efficaces. Mais dans certaines circonstances, ils peuvent également conduire à des biais cognitifs, qui influencent la perception des dangers et les décisions prises face au risque.

Partie 3. Les biais cognitifs dans les situations de travail

Dans les situations de travail, les décisions sont rarement prises dans des conditions idéales. Les individus doivent souvent agir rapidement, avec des informations partielles, tout en s’appuyant sur leur expérience et sur les pratiques existantes.

Dans ce contexte, les biais cognitifs peuvent influencer la manière dont les situations sont perçues et interprétées. Certains biais apparaissent fréquemment au niveau des opérateurs confrontés directement au danger, tandis que d’autres peuvent intervenir dans les décisions managériales ou organisationnelles.

Comprendre ces mécanismes permet d’éclairer certaines situations où des décisions apparemment irrationnelles apparaissent en réalité comme le résultat de processus cognitifs ordinaires.

Les biais cognitifs dans les situations de travail

- Le biais de disponibilité

Le biais de disponibilité conduit à évaluer la probabilité d’un événement en fonction des exemples les plus facilement accessibles à la mémoire. Autrement dit, un risque est souvent jugé faible lorsqu’aucun accident similaire n’a été observé auparavant.

Dans les environnements industriels, ce biais peut conduire à la banalisation progressive de certaines situations dangereuses. Lorsque des pratiques à risque sont répétées sans conséquence apparente, les individus peuvent progressivement considérer ces situations comme acceptables.

Des phrases fréquemment entendues illustrent ce mécanisme :

« On fait ça depuis des années. »
« Il ne s’est jamais rien passé. »

Le danger n’est pas forcément ignoré, mais il est perçu comme improbable.

- Le biais de surconfiance

Le biais de surconfiance conduit un individu à surestimer sa capacité à contrôler une situation ou à éviter un danger.

Ce biais peut apparaître particulièrement chez les professionnels expérimentés. L’expérience permet souvent de gérer efficacement les situations de travail, mais elle peut aussi conduire à une confiance excessive dans sa capacité à maîtriser certains risques.

Dans ce contexte, un opérateur peut considérer qu’il est capable d’effectuer une action rapidement ou de contourner une procédure sans que cela ne présente de danger réel.

La logique implicite devient alors :

« Je sais ce que je fais. »
« Je vais faire attention. »

- Le biais de confirmation

Le biais de confirmation correspond à la tendance à rechercher ou à privilégier les informations qui confirment une idée déjà formée, tout en minimisant les éléments qui pourraient la contredire.

Dans une situation de travail, si un individu est convaincu qu’une action est sans danger, il peut interpréter les informations disponibles de manière à confirmer cette perception.

Les signaux faibles ou les indices qui pourraient suggérer un risque plus élevé peuvent alors être négligés ou interprétés comme non significatifs.

- Le biais de statu quo

Le biais de statu quo correspond à une préférence pour le maintien des pratiques existantes. Les individus ont tendance à privilégier ce qui est déjà connu et maîtrisé, même lorsque des alternatives plus sûres pourraient être envisagées.

Dans les organisations, ce biais peut conduire à maintenir des pratiques de travail qui se sont progressivement installées au fil du temps, parfois en décalage avec les procédures formelles.

Il peut également freiner certaines améliorations techniques ou organisationnelles lorsque celles-ci nécessitent de modifier des habitudes établies.

Les biais cognitifs au niveau du management et de l’organisation

Les biais cognitifs ne concernent pas uniquement les décisions prises au niveau opérationnel. Ils peuvent également intervenir dans les décisions managériales ou dans la manière dont les organisations interprètent les événements.

Par exemple, le biais d’attribution peut conduire à expliquer un événement en mettant l’accent sur le comportement individuel plutôt que sur les facteurs organisationnels ou techniques qui ont pu contribuer à la situation.

Dans ce cas, l’analyse d’un incident peut rapidement conclure à un « problème de comportement », sans explorer plus en profondeur les conditions qui ont rendu cette décision possible.

Un autre biais fréquent dans les organisations est la malédiction du savoir. Lorsqu’un sujet est parfaitement maîtrisé par des experts ou des concepteurs, il devient parfois difficile d’imaginer les difficultés que d’autres personnes pourraient rencontrer pour comprendre certaines consignes ou certaines procédures.

Cela peut conduire à la rédaction de procédures ou d’instructions qui semblent évidentes pour leurs auteurs, mais qui restent ambiguës ou difficiles à interpréter pour les personnes qui doivent les appliquer.

Ces différents biais illustrent que les décisions prises dans les situations de travail sont influencées par des mécanismes cognitifs ordinaires. Mais leur influence ne se limite pas aux seules décisions opérationnelles.

Les mêmes mécanismes peuvent également intervenir lors de la conception des systèmes, dans l’organisation du travail ou dans l’analyse des événements.

Pour mieux comprendre cette dynamique, il est utile d’adopter une perspective plus globale en considérant la trajectoire d’un événement, depuis les choix de conception jusqu’à l’analyse des incidents.

C’est précisément l’objectif du modèle présenté dans la section suivante : le modèle des biais cognitifs dans la trajectoire d’un événement.

Partie 4. Le modèle des biais cognitifs dans la trajectoire d’un événement

Les biais cognitifs ne constituent évidemment pas la seule explication possible des accidents. Les défaillances techniques, les contraintes organisationnelles ou les arbitrages opérationnels jouent également un rôle important. Les biais cognitifs représentent toutefois un mécanisme souvent sous-estimé qui peut influencer les décisions à différentes étapes du système.

Ils sont souvent évoqués pour expliquer certaines décisions prises dans les situations de travail. Pourtant, limiter leur influence au seul moment de l’action serait une simplification excessive.

Les mécanismes cognitifs qui influencent la perception et la prise de décision peuvent intervenir bien avant qu’un événement ne se produise, mais également après celui-ci, lors de son analyse. Pour mieux comprendre cette dynamique, il est utile de considérer l’événement non pas comme un instant isolé, mais comme l’aboutissement d’une trajectoire.

Cette trajectoire correspond à l’enchaînement des décisions et des choix qui, progressivement, créent les conditions dans lesquelles un événement peut se produire.

Dans cette perspective, il est possible de représenter la survenue d’un événement comme une succession d’étapes :

la conception d’un système ou d’un équipement
• l’organisation du travail et la rédaction des procédures
• les décisions prises dans les situations de travail
• l’événement lui-même
• l’analyse réalisée après l’incident ou l’accident.

À chacune de ces étapes, des décisions humaines interviennent. Et chacune de ces décisions peut être influencée, à différents degrés, par des biais cognitifs.

C’est cette idée qui conduit à proposer le modèle des biais cognitifs dans la trajectoire d’un événement.

Figure 1 — Le modèle des biais cognitifs dans la trajectoire d’un événement

Les biais cognitifs ne se manifestent pas uniquement au moment de l’action. Ils peuvent influencer toute la trajectoire d’un événement, depuis les décisions de conception jusqu’à l’analyse des incidents.

Ce modèle ne cherche pas à expliquer les accidents par un unique facteur. Il propose plutôt une grille de lecture permettant d’identifier comment certains mécanismes cognitifs peuvent influencer les décisions tout au long du système de sécurité.

Dans ce modèle, la trajectoire d’un événement peut être représentée comme une ligne reliant différentes étapes du système :

la conception, où sont définis les choix techniques et les dispositifs de sécurité ;
l’organisation, où sont établies les procédures, les règles et les modes opératoires ;
la situation de travail, où les individus interprètent les informations disponibles et prennent leurs décisions ;
l’événement, lorsque certaines conditions se combinent pour produire un incident ou un accident ;
l’analyse, lorsque l’organisation cherche à comprendre ce qui s’est produit.

À chacune de ces étapes, différents biais cognitifs peuvent influencer les décisions prises.

Par exemple :

lors de la conception, un biais de surconfiance ou de confirmation peut conduire à sous-estimer certains scénarios de risque ;
dans l’organisation du travail, un biais de statu quo peut favoriser le maintien de pratiques existantes ;
dans la situation de travail, un biais de disponibilité ou de surconfiance peut influencer la perception du danger ;
lors de l’analyse d’un événement, un biais d’attribution peut conduire à privilégier l’explication par le comportement individuel.

Ainsi, les biais cognitifs ne concernent pas uniquement les opérateurs confrontés directement au danger. Ils peuvent intervenir à chaque étape de la trajectoire d’un événement, depuis les décisions de conception jusqu’à l’interprétation des incidents.

Cette représentation permet de déplacer le regard : plutôt que de chercher une cause unique, elle invite à examiner les différentes décisions qui ont jalonné la trajectoire menant à l’événement et les mécanismes cognitifs susceptibles d’avoir influencé ces décisions.

Une même situation, des décisions différentes

Dans une situation de travail donnée, plusieurs personnes peuvent être confrontées au même environnement technique, aux mêmes règles et aux mêmes informations. Pourtant, leurs décisions peuvent être différentes.

Face à une intervention à proximité d’un équipement en fonctionnement, certains opérateurs choisiront d’arrêter la machine avant d’agir, tandis que d’autres pourront considérer que l’opération peut être réalisée rapidement sans interrompre la production.

Ces différences de comportement ne s’expliquent pas uniquement par la discipline ou par le niveau de compétence. Elles peuvent également être influencées par la manière dont chacun perçoit la situation et évalue le risque.

L’expérience personnelle, les situations déjà rencontrées, la confiance dans sa capacité à maîtriser une opération ou encore les habitudes de travail peuvent orienter la perception du danger. Dans certains cas, un opérateur pourra estimer que le risque est faible parce qu’il n’a jamais observé d’accident similaire auparavant. Dans d’autres cas, un professionnel expérimenté pourra considérer qu’il maîtrise suffisamment la situation pour agir rapidement.

Ces mécanismes illustrent l’influence possible de certains biais cognitifs, comme le biais de disponibilité ou le biais de surconfiance, qui peuvent conduire différentes personnes à interpréter une même situation de manière différente.

Comprendre ces mécanismes ne consiste pas à excuser les comportements dangereux. Cela permet plutôt de reconnaître que les décisions prises dans les situations de travail sont influencées par des processus cognitifs ordinaires, qu’il est nécessaire de prendre en compte dans la conception des systèmes de sécurité.

Partie 6. Prévenir les biais : un principe de prévention

Si les biais cognitifs influencent la manière dont les individus perçoivent les situations et prennent leurs décisions, la question centrale devient alors : comment limiter leur influence dans les systèmes de travail ?

Il serait illusoire de chercher à supprimer les biais cognitifs. Ces mécanismes font partie du fonctionnement normal du cerveau humain et constituent même, dans la plupart des situations, un moyen efficace de prendre des décisions rapidement. L’objectif de la prévention ne consiste donc pas à éliminer ces biais, mais plutôt à concevoir des systèmes qui tiennent compte de ces limites cognitives.

Dans cette perspective, le modèle des biais cognitifs dans la trajectoire d’un événement peut être utilisé comme une grille de lecture permettant d’identifier les situations où certaines décisions pourraient être influencées par ces mécanismes.

Agir dès la conception des systèmes

La première étape de la prévention consiste à agir au niveau de la conception des installations et des équipements. Les choix techniques réalisés à ce stade déterminent souvent les marges de manœuvre dont disposeront les opérateurs dans les situations de travail.

Lorsqu’un système repose exclusivement sur le respect de procédures ou sur la vigilance des individus pour prévenir un danger, il devient particulièrement sensible aux biais cognitifs. À l’inverse, l’intégration de protections techniques, de dispositifs de verrouillage ou d’interverrouillages permet de réduire la dépendance aux décisions humaines dans les situations critiques.

Autrement dit, plus un système repose sur des barrières techniques robustes, moins il dépend de la fiabilité humaine.

Simplifier les procédures et réduire la charge cognitive

Les procédures jouent un rôle essentiel dans l’organisation du travail, mais leur efficacité dépend largement de la manière dont elles sont conçues et appliquées.

Des procédures trop complexes, trop longues ou difficiles à interpréter peuvent augmenter la charge cognitive des opérateurs et favoriser certaines interprétations individuelles des règles.

Une approche efficace consiste à privilégier :

des instructions simples et claires ;
des procédures adaptées aux conditions réelles de travail ;
des supports visuels permettant d’identifier rapidement les étapes critiques.

Réduire la complexité permet de limiter les situations où les individus doivent improviser ou interpréter les consignes.

Favoriser une analyse critique des événements

Les biais cognitifs peuvent également influencer la manière dont les organisations analysent les incidents et les accidents.

Lorsqu’un événement est rapidement attribué à un comportement individuel, certaines questions essentielles peuvent rester sans réponse : pourquoi cette décision a-t-elle été prise ? Quelles conditions ont rendu cette action possible ? Quelles décisions antérieures ont contribué à créer la situation ?

Utiliser le modèle des biais cognitifs dans la trajectoire d’un événement peut aider à élargir l’analyse en examinant les différentes étapes du système :

la conception des installations ;
l’organisation du travail ;
les décisions prises dans les situations opérationnelles ;
les conditions dans lesquelles l’événement s’est produit.

Cette approche permet de replacer les décisions individuelles dans le contexte plus large du système de travail.

Intégrer les limites humaines dans la conception de la sécurité

La prévention des risques repose souvent sur des règles, des procédures et des formations. Ces outils sont indispensables, mais ils restent dépendants de la manière dont les individus perçoivent et interprètent les situations.

Prendre en compte les biais cognitifs revient à reconnaître que les décisions humaines ne sont jamais totalement rationnelles. Les systèmes les plus sûrs ne sont pas ceux qui supposent des individus parfaits, mais ceux qui intègrent les limites humaines dans leur conception.

Dans cette perspective, les biais cognitifs ne doivent pas être considérés comme des anomalies individuelles, mais comme des éléments normaux du fonctionnement humain que les systèmes de sécurité doivent anticiper.

Conclusion

Dans l’analyse des accidents, la tentation est grande de rechercher une cause simple et immédiatement identifiable. L’explication par « l’erreur de comportement » offre souvent cette simplicité. Elle permet de désigner une action précise et de proposer rapidement des mesures correctives.

Pourtant, cette lecture présente une limite importante : elle réduit l’événement à un moment isolé et tend à occulter la succession de décisions et de choix qui ont progressivement conduit à la situation dangereuse.

Les biais cognitifs rappellent que les décisions humaines ne sont jamais totalement neutres. Ils influencent la manière dont les individus perçoivent les situations, interprètent les informations disponibles et évaluent les risques auxquels ils sont confrontés. Ces mécanismes ne concernent pas seulement les opérateurs dans les situations de travail. Ils peuvent également intervenir lors de la conception des systèmes, dans l’organisation du travail ou encore dans l’analyse des événements.

C’est précisément ce que met en évidence le modèle des biais cognitifs dans la trajectoire d’un événement. En considérant l’événement comme le résultat d’une succession de décisions plutôt que comme un acte isolé, ce modèle invite à élargir le regard porté sur les situations à risque.

Comprendre l’influence des biais cognitifs ne consiste pas à excuser les comportements dangereux. Il s’agit plutôt de reconnaître une réalité essentielle : les systèmes de travail sont conçus, organisés et analysés par des êtres humains, dont les décisions sont influencées par des mécanismes cognitifs ordinaires.

Dans cette perspective, la prévention ne peut pas reposer uniquement sur la vigilance individuelle ou sur le respect des règles. Elle consiste aussi à concevoir des systèmes capables de tenir compte des limites humaines.

Car, au fond, la question n’est peut-être pas de savoir pourquoi une personne a commis une erreur.

La véritable question est sans doute : quelles décisions, prises tout au long de la trajectoire d’un événement, ont rendu cette erreur possible ?

Pour aller plus loin !

Notre article : L’erreur humaine n’est pas une cause… mais une conséquence